Questionnaire

Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire. Ceci permettra de préparer la séance.

Nom - Prénom *

Date de naissance *

Adresse postale *

Adresse e-mail *

Tabac *

Oui
Non

Avez-vous des antécédents particuliers à me signaler ? (hépatite, problème cardiaque, insuffisance rénale, prothèse, maladies...) *

Alimentation (pas besoin de tout détailler, mais indiquez votre "repas type")

Repas du matin : *

Repas du midi : *

Repas du soir : *

Collation : *

Avez-vous des intolérances alimentaires ou des allergies alimentaires ? *

Sommeil

Comment décririez vous votre sommeil ? *

Digestion - Elimination

Constipation *

Oui
Non

Ballonnements *

Oui
Non

Maux de ventre *

Oui
Non

Règles

Contraception *

Cycles réguliers *

Oui
Non

Règles douloureuses *

Oui
Non

Raison(s) pour laquelle (lesquelles) vous souhaitez faire une séance JMV® ? *

Traitement en cours *

Laisser ce champ vide

Je ne fais aucun diagnostic médical ni aucune prescription de traitement.

La Méthode JMV ® est une méthode naturelle et complémentaire de la médecine traditionnelle.

Elle ne se substitue à aucun traitement médical.

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