Questionnaire pour séance ostéothérapie

Merci de bien vouloir remplir ce questionnaire. Ceci permettra de préparer la séance.

Nom - Prénom *

Date de naissance *

Adresse postale *

Téléphone : *

Adresse e-mail *

Avez-vous des antécédents particuliers à me signaler ? (entorse, luxation, fracture, prothèse, accident, maladies...) *

Raison(s) pour laquelle (lesquelles) vous souhaitez faire une séance d'ostéothérapie ? (vous pouvez donner toutes les précisions que vous souhaitez : depuis quand, localisation, intensité, au mouvement ou au repos ....) *